Curare invece di competere

Per decenni l’Emilia-Romagna è stata considerata il laboratorio più avanzato della sanità pubblica italiana. Un sistema capace di tenere insieme universalismo, qualità delle prestazioni, integrazione sociosanitaria e forte radicamento territoriale. In un paese segnato da profonde disuguaglianze regionali, la sanità emiliano-romagnola ha rappresentato a lungo l’idea che un servizio pubblico efficiente e universalistico fosse possibile. Da tempo, però, anche questo modello mostra crepe evidenti.

La crisi del Servizio sanitario nazionale è ormai sotto gli occhi di tutti: liste d’attesa crescenti per le visite specialistiche, aumento della spesa privata, progressivo ricorso a forme assicurative integrative, fuga del personale sanitario e milioni di persone che rinunciano alle cure. Nel 2024 il 9,9% della popolazione — circa 5,8 milioni di persone — ha dichiarato di aver rinunciato a una visita o a un accertamento di cui aveva bisogno, contro i 4,5 milioni (7,6%) del 2023: un peggioramento netto in un solo anno, certificato dall’Istat in audizione sulla manovra. È il risultato di almeno quindici anni di sottofinanziamento e di una progressiva ridefinizione della salute come terreno di mercato, anziché come diritto universale.

Naturalmente è vero che servono più risorse per la sanità pubblica. Se si trovano decine di miliardi per aumentare la spesa militare, si devono prima trovare le risorse per garantire il diritto alla salute. Meno investimenti nella guerra e più investimenti nella cura. Anche il Partito democratico, attraverso la proposta di legge sul rifinanziamento del Servizio sanitario nazionale presentata nel 2024, ha preso atto che il progressivo definanziamento della sanità pubblica è diventato strutturale, indicando l’obiettivo di riportare la spesa sanitaria al 7,5% del Pil entro il 2028 (oggi attorno al 6%). Un passaggio significativo, perché certifica un dato difficilmente contestabile: senza un rifinanziamento stabile del sistema pubblico non esiste alcuna possibilità di invertire la tendenza alla privatizzazione e alla crescita delle disuguaglianze nell’accesso alle cure.

Ma la crisi della sanità non può essere letta soltanto attraverso la lente del finanziamento. Il punto non è esclusivamente quanto spendiamo, ma quale modello di sanità pubblica decidiamo di sostenere con quelle risorse e a quali priorità scegliamo di destinarle.

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LAVORO

Invisibili in corsia

Michele Campanaro

L’Emilia-Romagna si trova oggi davanti a un passaggio politico importante. La sanità è stata uno dei temi centrali dell’ultima campagna elettorale regionale e non è casuale che uno dei primi segnali della nuova amministrazione guidata da Michele de Pascale sia arrivato proprio su questo terreno. La decisione di revocare la delibera che prevedeva circa ottanta milioni di euro di ristori Covid per la sanità privata, in assenza di una piena e trasparente dimostrazione delle spese sostenute, ha rappresentato un primo elemento di discontinuità rispetto alla stagione precedente. Non una rottura compiuta con il modello costruito negli anni di Stefano Bonaccini, ma certamente il segnale che sulla sanità si vuole riaprire una discussione politica sul rapporto tra pubblico e privato, sul ruolo della programmazione regionale e sulla direzione che dovrà assumere il sistema nei prossimi anni.

La discussione sul rapporto tra pubblico e privato, tuttavia, merita di essere sottratta tanto alle semplificazioni ideologiche quanto alla retorica efficientista che ha accompagnato larga parte delle riforme degli ultimi trent’anni.

Un sistema pubblico può certamente avvalersi di soggetti convenzionati, ma non può essere costruito attorno alle logiche della concorrenza tra erogatori, dell’attrazione di domanda sanitaria e della remunerazione crescente delle prestazioni più redditizie.

In Emilia-Romagna questa contraddizione emerge in modo sempre più evidente. È davvero equo consentire che professionisti che esercitano attività in intramoenia attraggano pazienti di bassa gravità da tutto il paese, occupando le strutture pubbliche, mentre il territorio circostante continua a sperimentare difficoltà di accesso, liste d’attesa crescenti e una medicina territoriale ancora fragile? È sostenibile un sistema che misura il proprio successo sulla capacità di attrarre mobilità sanitaria anziché sulla capacità di garantire prossimità, continuità assistenziale e riduzione delle disuguaglianze?

Se il criterio di successo diventa la capacità di attrarre pazienti, aumentare i volumi di attività o competere sul mercato nazionale delle prestazioni, il rischio è che vengano progressivamente marginalizzate proprio quelle funzioni che costituiscono il nucleo della sanità pubblica: la prevenzione, la presa in carico continuativa, l’integrazione sociosanitaria e la capacità di intervenire sui determinanti della salute.

Qui sta il nodo politico di fondo. Se il sistema premia chi produce più prestazioni, chi attrae più mobilità e chi occupa quote crescenti di mercato, allora ciò che non genera immediata redditività rischia di arretrare: la prevenzione, il lavoro territoriale, la presa in carico delle cronicità, l’integrazione con il sociale, la capacità di leggere i bisogni prima che diventino emergenze. Eppure è proprio lì che si misura la qualità di una sanità pubblica: non nella sua competitività, ma nella sua capacità di garantire diritti, prossimità e uguaglianza.

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Servizio sanitario, i suoi primi 40 anni

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È in questo quadro che va letta la grande sfida aperta dall’attuazione del DM77 e dagli investimenti del Pnrr. Il DM77 del 2022 è probabilmente il grande incompiuto della stagione post-pandemica. Ha prodotto una poderosa operazione infrastrutturale finanziata dal Pnrr, ma non ha ancora chiarito se l’obiettivo sia costruire un nuovo welfare territoriale o semplicemente redistribuire attività e prestazioni all’interno di un sistema che continua a essere orientato dall’offerta sanitaria e non dalla riduzione delle disuguaglianze. Le Case della Comunità rappresentano probabilmente l’investimento più significativo sulla medicina territoriale degli ultimi decenni, ma il loro destino rimane aperto. Possono diventare strumenti capaci di ricostruire prossimità, integrare servizi sanitari e sociali, favorire la partecipazione delle comunità e intercettare precocemente i bisogni. Oppure rischiano di trasformarsi in semplici contenitori edilizi, privi del personale necessario, incapaci di incidere realmente sulle condizioni di vita delle persone e funzionali soltanto a mettere in circolo nuove risorse economiche in un sistema già orientato alla produzione di prestazioni.

Ed è qui che si gioca la posta decisiva. Nessuna riforma organizzativa può reggere se non affronta la crisi di attrattività delle professioni sanitarie: il burnout, la fuga verso il privato e verso l’estero, il disagio professionale crescente. Senza personale adeguatamente formato, valorizzato e sostenuto, nessuna Casa della Comunità potrà funzionare davvero e nessuna integrazione sociosanitaria potrà diventare pratica quotidiana. Il personale non è un capitolo tra gli altri: è la precondizione di tutto il resto. Ma da solo non basta. Senza una ridefinizione del rapporto tra pubblico e privato e senza l’assunzione politica della prevenzione come asse strategico del sistema, le Case della Comunità rischiano di restare l’ennesima promessa mancata della sanità italiana.

Troppo spesso la prevenzione viene considerata un livello aggiuntivo del sistema sanitario, un insieme di campagne informative o di programmi di screening. In realtà dovrebbe diventare il criterio attraverso cui ripensare l’intera organizzazione sanitaria. La salute non è distribuita in modo uniforme, ma segue un gradiente sociale molto preciso: le persone che vivono in condizioni di maggiore fragilità economica, abitativa e relazionale sono più esposte ai fattori di rischio, dispongono di minori risorse di protezione e incontrano maggiori ostacoli nell’accesso ai servizi. Assumere la prevenzione come asse strategico del Servizio sanitario regionale significa allora intervenire contemporaneamente sulla prevenzione primaria, secondaria e terziaria, ma anche sui determinanti ambientali, economici e sociali della salute. Significa investire nella qualità dell’abitare, contrastare l’isolamento sociale, affrontare la precarietà lavorativa, migliorare gli ambienti di vita, promuovere un’alimentazione sana, l’attività fisica, la mobilità sostenibile e ridurre gli effetti sanitari delle crisi ambientali e climatiche.

La prevenzione non può essere ridotta a un capitolo specialistico della sanità pubblica. Deve diventare un criterio ordinatore delle politiche pubbliche. Investire in prevenzione significa infatti ridurre le disuguaglianze, migliorare l’efficacia complessiva del sistema e garantire una maggiore sostenibilità nel lungo periodo. Da questo punto di vista il territorio non può limitarsi a svolgere una funzione di filtro per alleggerire la pressione sugli ospedali. Deve diventare il luogo in cui si esercita concretamente il diritto alla salute.  Occorre affiancare alla riforma socio-sanitaria la costruzione di una rete diffusa di microaree della salute, strutture di prossimità integrate con i servizi sociali, presidiate da infermieri di comunità, assistenti sociali e professionisti sanitari, capaci di operare direttamente nei quartieri, nei piccoli centri, nelle aree marginali e nei contesti più fragili. L’esperienza delle microaree, nata a Trieste nel solco della deistituzionalizzazione di matrice basagliana, ha mostrato che una sanità capace di entrare nei luoghi di vita — nelle case popolari, nei quartieri, accanto alle persone — riduce le disuguaglianze e ricostruisce legami umani prima ancora che sanitari.Non semplici sportelli amministrativi, ma presìdi permanenti nei quali realizzare ascolto attivo, accompagnamento, presa in carico e lavoro di comunità. Luoghi nei quali sia possibile intercettare i bisogni prima che si trasformino in emergenze, intervenendo sui determinanti sociali della salute: la povertà, l’isolamento, la fragilità abitativa, le barriere linguistiche, la solitudine crescente che caratterizza soprattutto le persone anziane e le nuove forme di disagio giovanile.

Questa prospettiva richiede anche una riflessione sul governo della sanità. Negli ultimi decenni si è progressivamente consolidato un modello fortemente aziendalizzato, nel quale i processi decisionali si sono concentrati nelle strutture manageriali, riducendo gli spazi di partecipazione democratica. La salute non è una prestazione da erogare, ma un bene collettivo da costruire insieme. Rafforzare il ruolo delle Conferenze territoriali socio-sanitarie, valorizzare i Comitati consultivi misti, aprire le Case della Comunità alla presenza attiva delle associazioni e dei cittadini significa restituire alle comunità una capacità di orientamento sulle politiche che incidono maggiormente sulla qualità della vita.

La vera questione è quale idea di salute pubblica vogliamo difendere. Da una parte c’è una sanità che continua a misurarsi sulla competizione, sui volumi di attività, sull’attrazione di mobilità e sulla progressiva espansione del mercato. Dall’altra, una sanità che torna a investire su prossimità, prevenzione, partecipazione, integrazione sociosanitaria e contrasto alle disuguaglianze. 

*Simona Larghetti è consigliera comunale per il Gruppo Coalizione civica per Bologna, coraggiosa, ecologista e solidale. Questo articolo nasce dal confronto con persone competenti e appassionate come Paolo Trande, Brunella Guida, Andrea Garofani, Rossana di Renzo, Antonia Franca Mariani, Paolo Brugnara.

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